Você já se perguntou por que os planos de saúde são tão caros? A resposta não está apenas nos custos dos procedimentos médicos em si, mas também na forma como os prestadores de saúde são remunerados pelas operadoras.
Esse é um tema técnico que poucos gestores de RH e contratantes de plano conhecem, mas que explica muito sobre como os preços são formados e por que o sistema funciona do jeito que funciona.
Antes de entrar nos modelos de remuneração, vale entender quem são os prestadores dentro do sistema de saúde suplementar.
Os prestadores se dividem em dois grandes grupos, que se complementam na prática:
Prestadores hospitalares englobam hospitais com internação, Pronto Atendimento, Hospital Day e estruturas de alta complexidade.
Prestadores ambulatoriais englobam laboratórios, clínicas especializadas, centros de tratamento oncológico, hemodiálise e outros serviços realizados sem internação.
Para ter dimensão do sistema: pouco mais de 20% da população brasileira tem acesso à saúde suplementar, o que representa cerca de 47 milhões de pessoas. Desse total:
Isso significa que a grande maioria dos beneficiários acessa o sistema por meio de vínculos coletivos, seja via empresa ou via entidade. É exatamente por isso que a modalidade por adesão e o plano empresarial costumam ter condições mais vantajosas do que o plano individual.
Modelo de remuneração é a forma como a operadora do plano paga os hospitais, clínicas e laboratórios que atendem seus beneficiários. E esse detalhe impacta diretamente o comportamento do sistema inteiro: quanto se gasta, como se gasta e, no fim das contas, quanto o beneficiário paga na mensalidade.
Estima-se que cerca de 30% dos gastos de assistência médica no Brasil são desperdiçados por ineficiências do sistema, e os modelos de remuneração têm papel central nisso.
É o modelo mais comum no Brasil. Funciona assim: o prestador atende o paciente, registra tudo o que foi feito e envia a conta para a operadora. A operadora faz a auditoria, aprova os itens cabíveis e paga pelo que foi realizado.
O problema central desse modelo é que ele estimula o consumo. Quanto mais procedimentos são realizados, mais o prestador recebe. Isso pode gerar indicações desnecessárias de exames e consultas, o que eleva a sinistralidade e pressiona os preços dos planos.
Para a operadora, a percepção é de que paga muito. Para o prestador, de que recebe pouco. Esse conflito é estrutural.
Nesse modelo, a operadora tem sua própria rede de atendimento, eliminando o intermediário. A Hapvida é o exemplo mais claro no Brasil, com hospitais, clínicas e laboratórios próprios em sua rede.
A vantagem é o controle de custos, que permite preços mais competitivos para o beneficiário. A desvantagem é a oferta mais restrita de serviços, com menos opções de escolha para quem usa o plano.
Em Salvador e Lauro de Freitas, a Hapvida e a Boa Saúde operam nesse modelo e são referências em planos ambulatoriais individuais com custo acessível.
Nesse modelo, um grupo de prestadores recebe um valor fixo por período, calculado com base na expectativa de uso de cada beneficiário. O grupo passa a ser responsável por administrar o risco de saúde dessa população.
Se os pacientes usam menos do que o esperado, o grupo lucra. Se usam mais, o grupo absorve o custo extra. É um compartilhamento de risco entre operadora e prestadores.
Apesar de incentivar a prevenção, esse modelo é pouco utilizado no Brasil pela dificuldade de calcular expectativas com precisão e pela desconfiança gerada por anos de operação no modelo Fee for Service.
Aqui, operadora e prestador acordam um valor fechado para um determinado conjunto de procedimentos. É muito usado em cirurgias eletivas e eventos de média a alta complexidade.
A vantagem é a previsibilidade: ambas as partes sabem o que vai ser pago, sem discussões de auditoria ou glosas. A desvantagem é a dificuldade de chegar a um acordo sobre os valores e de renegociá-los nos reajustes periódicos.
É uma evolução do Fee for Service. Em vez de pagar por cada item realizado, a operadora paga um valor único baseado no diagnóstico do paciente e no conjunto de procedimentos esperados para aquela condição.
Inclui indicadores de qualidade e performance como parte da remuneração, o que incentiva boas práticas clínicas. A dificuldade é que não resolve o problema da frequência de atendimentos, pois quanto mais pacientes atendidos, maior o custo total, mesmo que cada atendimento seja de alta qualidade.
Entender os modelos de remuneração ajuda a compreender por que planos com rede própria costumam ser mais baratos e por que a sinistralidade alta pressiona os reajustes dos planos empresariais.
Também explica por que o uso consciente do plano importa coletivamente: em um sistema baseado em mutualismo, onde todos contribuem para que qualquer um possa ser atendido, o uso excessivo ou desnecessário de serviços impacta o custo de todos.
Para empresas que querem controlar a sinistralidade e evitar reajustes elevados, a combinação de um plano bem estruturado com ações internas de conscientização faz uma diferença real.
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