Se você já se perguntou por que o plano de saúde da sua empresa ficou mais caro depois de um ano de muito uso, a resposta provavelmente está em um conceito chamado sinistralidade.
É um termo técnico que parece complicado, mas faz todo o sentido quando você entende a lógica por trás dele. E entender isso pode ajudar você a tomar decisões mais inteligentes sobre o seu plano ou o da sua empresa.
Sinistro é qualquer utilização do plano de saúde. Uma consulta com o clínico geral, um exame de sangue, uma tomografia, uma internação, uma cirurgia de emergência. Cada vez que o beneficiário usa o plano, um sinistro é gerado.
Cada sinistro tem um custo associado, definido pela tabela que a operadora usa para remunerar médicos, clínicas e hospitais da rede credenciada.
O termo “sinistro” também aparece em outros ramos de seguros. Quando você bate o carro e aciona o seguro, isso também é um sinistro. A lógica é a mesma: qualquer evento que gera um custo para a seguradora ou operadora.
Sinistralidade é a soma de todos os sinistros de um determinado grupo de beneficiários em um período. É o custo total que um plano gerou para a operadora.
Se uma empresa tem 20 funcionários com plano de saúde e, ao longo do ano, esses funcionários geraram R$ 200 mil em consultas, exames, internações e cirurgias, essa é a sinistralidade daquele grupo.
A meta de sinistralidade considerada saudável para o mercado de saúde suplementar é de 70%. Isso significa que, para cada R$ 100 arrecadados em mensalidades, R$ 70 devem cobrir os custos de utilização.
A relação é direta e simples de entender.
Quando uma operadora define o preço de um plano, ela calcula quanto espera que aquele grupo de beneficiários vai usar os serviços. Esse cálculo é baseado em histórico estatístico e em dados demográficos do grupo.
Se o grupo usa mais do que o esperado, a sinistralidade sobe. E quando a sinistralidade sobe acima do esperado, a operadora precisa reequilibrar as contas. É aí que entram os reajustes.
Quanto maior a sinistralidade de um grupo, maior tende a ser o reajuste anual do contrato.
Esse é um ponto importante que muita gente desconhece.
Para planos individuais e para contratos empresariais com até 99 vidas, a sinistralidade individual ou do grupo pequeno não é analisada isoladamente para definir o reajuste. Nesses casos, o reajuste é calculado com base na carteira inteira da operadora.
Isso existe para proteger os beneficiários. Se cada pessoa física pudesse ter seu reajuste calculado com base exclusivamente no seu uso do plano, quem tivesse passado por uma internação longa ou um tratamento de câncer receberia um reajuste inviável.
Para contratos com 100 vidas ou mais, a sinistralidade do próprio grupo já entra de forma mais direta no cálculo do reajuste. É o chamado modelo VIP, onde a empresa negocia o reajuste com base no seu histórico real de utilização.
Existem comportamentos que elevam os custos do plano sem gerar nenhum benefício real para quem usa. Os dois mais comuns são:
Realizar exames e consultas sem necessidade real. Tem gente que solicita exames, não vai buscar o resultado e nunca age com base nele. Esse comportamento gera custo para o sistema sem gerar saúde para ninguém. Em planos empresariais, isso pode impactar diretamente o reajuste do grupo.
Emprestar a carteirinha. Ainda acontece. Além de ser crime de falsidade ideológica, essa prática eleva artificialmente a sinistralidade do grupo, prejudicando todos os outros beneficiários do contrato.
Para empresas que querem manter a sinistralidade em níveis saudáveis e evitar reajustes elevados, algumas ações fazem diferença:
Educação e conscientização da equipe. Palestras internas sobre o uso responsável do plano ajudam os colaboradores a entenderem o impacto coletivo das suas escolhas.
Implantação de coparticipação. Quando o colaborador paga uma pequena parcela a cada utilização, ele naturalmente filtra melhor o que é necessário e o que não é. A coparticipação é um dos reguladores mais eficientes de sinistralidade em planos coletivos.
Acompanhamento pelo RH. Em casos de utilização muito acima do padrão, o RH pode conversar com o colaborador para entender o que está acontecendo. Muitas vezes há um problema de saúde real que merece atenção, outras vezes é um uso inadequado que pode ser corrigido com orientação.
Vale fazer uma ressalva importante: sinistralidade elevada nem sempre é sinal de uso inadequado.
Quando um colaborador passa por um tratamento oncológico, uma cirurgia de grande porte ou uma internação longa, a sinistralidade do grupo vai subir. E nesses casos, o plano está fazendo exatamente o que deve fazer: proteger quem precisa.
O objetivo não é usar o plano o mínimo possível. É usar com responsabilidade, quando realmente necessário. O plano existe para ser utilizado.
Se você é empresário e quer entender como a sinistralidade do seu grupo está impactando o preço do plano, ou se está pesquisando a melhor forma de estruturar um benefício de saúde para a sua equipe, a Anubis pode te ajudar.
Com mais de 20 anos atendendo empresas e pessoas físicas em Salvador e em todo o Brasil, a Anubis Corretora oferece consultoria especializada em planos de saúde, com análise de sinistralidade, comparativo de operadoras e orientação técnica em cada etapa da contratação.
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